Вернуться   Онкосеть > Онкология: консультации по нозологиям > Онкодерматология

Ответ
 
Опции темы Опции просмотра
Старый 16.10.2018, 11:35   #11
И.Е. Синельников
Модератор
 
Аватар для И.Е. Синельников
 
Сообщений: 652
По умолчанию

1. Зелбораф в монорежиме вообще не зарегистрирован для адьювантной терапии. Причем, ни в Беларуси, ни в России, ни в США. Зарегистрированы комбинация Тафинлара с Мекинистом, Опдиво и интерфероны, больше пока ничего.
2. В НИИ Петрова, действительно, проводится исследование вакцинотерапии в адьювантном режиме, но на каком сейчас этапе набор пациентов - я не в курсе, нужно туда звонить, узнавать. Результаты там были интересные, но это тоже не панацея.
3. В настоящее время не имеет.
4. Режим наблюдения может обсуждаться. С учетом того, что первичный очаг не найден, я бы повторил ПЭТ-КТ через три месяца, дальше - по ситуации.
__________________
______________________________________________
Синельников Игорь Евгеньевич, врач-онколог,
кандидат медицинских наук.

- главный онколог российского филиала Центра иммуноонкологии и лечения меланомы MELANOMA UNIT.
- асисстент кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
- врач-онколог отделения биотерапии опухолей. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ

Запись на прием: + 7 499 112-03-03
И.Е. Синельников вне форума   Ответить с цитированием
Благодарность от:
SergBor (16.10.2018)
Старый 29.10.2018, 16:28   #12
SergBor
 
Аватар для SergBor
 
Сообщений: 15
По умолчанию

Добрый день.

Основной диагноз: Злокачественная меланома кожи неуточненная (С43.9)
Метастаз меланомы в шейном л/узле справа из НПО. Состояние после эксцизионной биопсии л/узла верхней трети шеи справа.

03.10.2018 проведена радикальная модифицированная лимфодиссекция справа.
Гистологическое исследование: данных за метастаз меланомы в препарате не обнаружено.

Адьювантной (лекарственной) терапии для нашей ситуации в Беларуси нет.
Предложена лучевая терапия на послеоперационную область - 60 Гр за 30 фракций.

В плане наблюдения УЗИ лимфоузлов, осмотр врача, КТ.
ПЭТ-КТ будем просить или пройдем за свой счет, если не дадут направление.

Исходя из этого, у нас возник следующий вопрос:
ПЭТ-КТ делали 21.09.2018, следующее (учитывая, что НПО) через 3 месяца, это конец декабря-начало января.
В этот же период или чуть начнется лучевая. Соответственно, тогда ПЭТ-КТ надо будет делать после ее завершения (30 дней лучевая и месяц выждать после), тогда следующий ПЭТ-КТ после первого (в момент постановки диагноза) получится через 5-6 месяцев.

Соответственно, встал вопрос: 1) пробовать получить направление на ПЭТ-КТ через 3 месяца (чуть раньше) или дождаться направления через 5 месяцев (после лучевой)? Платно без направления все равно не сделать.

В НИИ им. Петрова на вакцинотерапию берут граждан из других государств.
Думаем, что подъедем на консультацию в институт после завершения лучевой терапии, так как при положительном решении о возможности вакцинотерапии, придется на какое-то время задержаться в Санкт-Петербурге для сдачи анализов, изготовления вакцины и введения.

Спасибо вам большое!
SergBor на форуме   Ответить с цитированием
Старый 02.11.2018, 15:32   #13
SergBor
 
Аватар для SergBor
 
Сообщений: 15
По умолчанию

Игорь Евгеньевич, добрый день.
Вопрос выше сегодня решился. Радиологи сказали, что лучевая терапия начнется раньше, таким образом, возможно, в декабре завершат. И в феврале можно будет ПЭТ-КТ сделать.

С момента первого (21.09) четыре - четыре с половиной месяца будет.
Наверно, так лучше всего и будет.
Сейчас еще рано, во время ЛТ невозможно, а там как раз свежие заключение и будет понятно, с чем ехать и ехать ли на консультацию к онкоиммунологам по вопросу вакцинотерапии.
SergBor на форуме   Ответить с цитированием
Старый 06.11.2018, 11:50   #14
И.Е. Синельников
Модератор
 
Аватар для И.Е. Синельников
 
Сообщений: 652
По умолчанию

Вообще, при метастазе только в одном лимфоузле, без инвазии метастазом капсулы узла, я бы все-таки думал об иммунотерапии Опдиво (либо Тафинларом+Мекинистом при BRAF-позитивной меланоме), а не об адьювантной лучевой.
Воздействие последней локально, направлено на снижение риска именно местного рецидива, и не снижает риска развития отдаленных метастазов. Иммунотерапия блокаторами PD-1 и таргетная терапия в адьюватном режиме снижают риск прогрессирования как в отношении местного рецидива, так и развития отдаленных метастазов, и при низком риске местного рецидива является предпочтительным методом лечения.
Ну и, насколько я понимаю, лучевая терапия отложит начало иммунотерапии в данном случае.
__________________
______________________________________________
Синельников Игорь Евгеньевич, врач-онколог,
кандидат медицинских наук.

- главный онколог российского филиала Центра иммуноонкологии и лечения меланомы MELANOMA UNIT.
- асисстент кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
- врач-онколог отделения биотерапии опухолей. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ

Запись на прием: + 7 499 112-03-03
И.Е. Синельников вне форума   Ответить с цитированием
Благодарность от:
SergBor (06.11.2018)
Старый 06.11.2018, 14:30   #15
SergBor
 
Аватар для SergBor
 
Сообщений: 15
По умолчанию

Игорь Евгеньевич, спасибо.
Мы в Минске. У нас не зарегистрированы и не используются данные препараты. Мы спросили о них, спросили о клинических исследованиях, о возможности покупки препаратов за свой счёт и лечения ими здесь. Но этот вариант невозможен - возможно только лечение в рамках наших (белорусских) протоколов. Или лечение в другой стране, что с учётом стоимости препаратов, является ограничивающим фактором.
Из препаратов есть таргетный Zelboraf, который не используется в качестве адъювантной терапии.
Ну и интерфероны есть.
Поэтому химиотерапевты вынесли решение - наблюдение и направили на лучевую.

Исходя из стоимости препаратов и доступности для нас, стали рассматривать вариант вакцинотерапии (НИИ им. Петрова). Но тоже после лучевой. Отказались бы от неё, но просто альтернатив нет.
Если после лучевой и следующего ПЭТ-КТ будет "чисто", то, возможно, будет смысл поехать на консультацию. Если будет что-то обнаружено, то с учётом наличия браф-мутации должны назначить

Помним, что Zelboraf не зарегистрирован в качестве адьюванта, но возможно ли его применение в принципе в подобной ситуации, с учётом отсутствия иных признаков заболевания...? Какой минимальный курс тогда необходим? Может, есть смысл рассмотреть его приобретение самостоятельно (как доступного на территории Беларуси)...
Извините, снова вернулись к этому вопросу (просто рекомендуемые схемы нам здесь недоступны)

Игорь Евгеньевич, спасибо за ваши консультации.

Последний раз редактировалось SergBor; 06.11.2018 в 14:41.
SergBor на форуме   Ответить с цитированием
Старый 09.11.2018, 16:03   #16
SergBor
 
Аватар для SergBor
 
Сообщений: 15
По умолчанию

Игорь Евгеньевич, здравствуйте.
Сегодня еще получили консультацию врача-химиотерапевта.
Варианты для нас:

1) Клинические исследования (занимаемся поиском), возможно, подскажете, на какие критерии лучше обратить внимание (про браф и др. понимаем; имею в виду - фаза исследования имеет ли значение и какие лучше препараты - ниволумаб или не принципиально в нашей ситуации, по принципу "хоть бы что-то - и то лучше, чем ничего") - не знаю, насколько возможны ответы на данные вопросы в рамках интернет-консультаций. Если что прошу прощения.

Исследование искать желательно срочно (т.к. пока никакого лечения, кроме хирургического не было), в ближайшее время ожидается лучевая. Если находим клиническое исследование - то выбор в его пользу, дабы не терять время.

2) Вакцинотерапия НИИ им. Петрова - как приемлемый финансово вариант (если не будет никаких КИ). Но туда, наверно, тогда уже после лучевой можно (?). Так как не панацея, и она позиционируют этот вид лечения как дополнительное к получаемому.

3) Пробовать получить консультацию в РОНЦ у Демидова Л. или др. Как я поняла из ваших ответов в других темах, что как специалист этого же отделения вы в РОНЦ не консультируете?
Подскажите, пожалуйста, реально ли попасть в РОНЦ к Демидову или вам?
Куда лучше записываться к вам (если имеет смысл в нашей ситуации), возможна ли онлайн консультация для не граждан Российской Федерации (можем предоставить все-все документы).
Также готовы приехать на консультацию в Москву.

Напомню ситуацию, чтобы вам не искать в начале темы:
Мужчина, 49 лет, метастаз меланомы из НПО в шейный лимфоузел (эксцизионная биопсия). BRAF - мутация положительна.
Проведены: ПЭТ-КТ, гастро, фибро, колоноскопии, МРТ мозга, осмотр офтальмолога и пр.
Радикальная лимфодиссекция.
кроме mts в одном л/у, удаленном во время биопсии, больше ничего не найдено.
Минск.
SergBor на форуме   Ответить с цитированием
Старый 12.11.2018, 11:11   #17
И.Е. Синельников
Модератор
 
Аватар для И.Е. Синельников
 
Сообщений: 652
По умолчанию

1. Любые, в которых исследуются новые PD-1-блокаторы, либо BRAF+MEK-ингибиторы, либо их комбинации.
2. Это лучше связаться с НИИ Петрова.
3. В РОНЦ работаю в отделении (стационарном), амбулаторных пациентов не консультирую. В РОНЦ записи как таковой нет ни ко мне, ни к Л.В. Демидову. Онлайн-консультации я не практикую.
К профессору Демидову на консультацию/консилиум можно попасть через консультативную поликлинику РОНЦ, через врача поликлиники.
__________________
______________________________________________
Синельников Игорь Евгеньевич, врач-онколог,
кандидат медицинских наук.

- главный онколог российского филиала Центра иммуноонкологии и лечения меланомы MELANOMA UNIT.
- асисстент кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
- врач-онколог отделения биотерапии опухолей. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ

Запись на прием: + 7 499 112-03-03
И.Е. Синельников вне форума   Ответить с цитированием
Благодарность от:
SergBor (12.11.2018)
Старый 25.11.2018, 14:52   #18
SergBor
 
Аватар для SergBor
 
Сообщений: 15
По умолчанию

Здравствуйте.

Мы списывались по поводу клинических исследований, пока, к сожалению, нам не удалось найти. Где-то не подошли по критериям из-за отсутствия первичного очага: "должна быть гистологически подтвержденная меланома кожи IIIA, IIIB, IIIC или IIID стадии согласно классификации AJCC в редакции 8, которая была полностью удалена (R0) не более чем за 12 недель до включения в исследование". Отсутствие первичного очага не позволяет выполнить условие о полной резекции.
Продолжаем активный поиск.

Съездили на консультацию по поводу вакцинотерапии в НИИ им. Петрова.
Лучшие варианты (как мы уже тоже понимали) - в порядке снижения эффективности:
1) иммунотерапия
2) блокаторы
3) вакцинотерапия
4) интерфероны

Отказались от лучевой терапии на область послеоперационного шва после консультаций в России и обсуждения с лечащим врачом, необходима все же системная терапия.

Но находимся в Минске, где не зарегистрированы и на данный момент Опдиво, Ервой, Кейтруда, Мекинист, Тафинлар, а есть только Зельбораф, который не показан для адьюванта. Думаем в сторону вакцинотерапии в Санкт-Петербурге. По стоимости это более приемлемо, чем иммунотерапия или блокаторы за собственный счет.

Понимаем, что ответственность за выбор лечения лежит на нас и что указанные схемы более эффективны вакцинотерапии, но вынуждены исходить из ситуации "лучше синица в руке" и хоть каком-то системном лечении, чем отказе вообще от любого. Если решаемся на вакцинотерапию, то лечение должны начать в течение ближайших недель (три месяца с момента операции для адьюванта).

Вопрос в следующем.
Пытаемся рассчитать стоимость лечения, чтобы принять окончательное решение. Пока склоняемся к вакцинотерапии как к более реальному в финансовом плане варианте (по сравнению с комбинацией Опдиво + Ервой, либо Мекинист + Тафинлар).

Подскажите, пожалуйста, насколько эффективными являются использование (мутация браф подтверждена, признаков заболевания нет, был метастаз в шейный л/у без первичного очага, прооперирован в сентябре):
1) только Мекинист
2) Кейтруда

Спасибо большое за ваши консультации.
С уважением.

Последний раз редактировалось SergBor; 25.11.2018 в 15:15.
SergBor на форуме   Ответить с цитированием
Старый 30.11.2018, 17:05   #19
SergBor
 
Аватар для SergBor
 
Сообщений: 15
По умолчанию

Игорь Евгеньевич, здравствуйте. Вопросы по препаратам (выше постом) не актуальны. В рамках подготовки к вакцинотерапии (так как в адъювантном режиме ничего нет системного) сделали УЗИ. Отрицательная динамика по сравнению с 02.10.2018. Лимфаденопатия (susp mts) подключичных л/у справа 15*7 мм и 11*9 мм гипоэхогенные неоднородные; слева не увеличены.
Надключичные не увеличены с двух сторон.
Шейные л/у справа - не увеличены, слева - до 6*3 мм структурные
Подчелюстные л/у справа др 14*8 мм с утолщенным корковым слоем, структура прослеживается, слева л/у до 10*5 мм аналогичные
Подмышечные л/у с признаками жировой дистрофии справа до 27*15 мм, слева до 30*7 мм
Паховые л/у до 25*5 мм структурные с двух сторон
В проекции п/о рубцов отмечается отёчность мягких тканей.

Рекомендован контроль через 1 месяц.

В понедельник КТ с контрастом, консультация.

Подскажите, пожалуйста, как правильнее поступать в такой ситуации? То, что можно удалить - удалят (лимфоузлы)? И после снова (если чисто), то адьювант. Или зельбораф уже может быть назначен (так как пошёл прогресс)?

спасибо большое!
SergBor на форуме   Ответить с цитированием
Старый 06.12.2018, 10:21   #20
И.Е. Синельников
Модератор
 
Аватар для И.Е. Синельников
 
Сообщений: 652
По умолчанию

Если есть поражение только лимфоузлов в каком-то одном лимфатическом бассейне, и если ситуация операбельная, то хирургический метод лечения на первом этапе предпочтительней.
Зелбораф в монорежиме - не оптимальная тактика лечения в любом случае. При наличии отдаленных метастазов должна применяться комбинация BRAF и MEK ингибиторов (Зелбораф + Котеллик, либо Тафинлар + Мекинист), либо иммунотерапия PD-1-блокаторами Опдиво, либо Кейтруда), либо комбинация PD-1 + CTLA-4 блокаторов (Опдиво + Ервой), остальные схемы либо устаревшие, либо, напротив, экспериментальные на сегодняшний день.
__________________
______________________________________________
Синельников Игорь Евгеньевич, врач-онколог,
кандидат медицинских наук.

- главный онколог российского филиала Центра иммуноонкологии и лечения меланомы MELANOMA UNIT.
- асисстент кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
- врач-онколог отделения биотерапии опухолей. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ

Запись на прием: + 7 499 112-03-03
И.Е. Синельников вне форума   Ответить с цитированием
Благодарность от:
SergBor (06.12.2018)
Ответ

Опции темы
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать новые темы
Вы не можете отвечать в темах
Вы не можете прикреплять вложения
Вы не можете редактировать свои сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Метастазы меланомы? Марина К Онкодерматология 3 30.03.2018 09:20
Рецидив меланомы Анна Лебедева Онкодерматология 14 27.02.2018 17:25
Прогрессирование меланомы irra.k Онкодерматология 2 26.12.2017 14:27
МТС меланомы глаза bata-va Паллиативная помощь 133 08.04.2017 16:13
Метастаз меланомы Тамара Ивановна Онкодерматология 3 30.11.2015 09:40


Текущее время: 11:08. Часовой пояс GMT +3.