Вернуться   Онкосеть > Онкология: консультации по нозологиям > Онкодерматология

Ответ
 
Опции темы Опции просмотра
Старый 03.07.2017, 17:10   #1
lostandleft
 
Аватар для lostandleft
 
Сообщений: 6
По умолчанию Переход с BRAF ингибитора на PD-1 терапию

Здравствуйте!
Пациент 1959 гр, женщина, 168 рост, 65 вес.
Диагноз: метастазирующая меланома, множественное поражение лимфоузлов, метастазы в печени 2 см, за жизнь боремся уже 2,5 года.
Braf мутация подтверждена.

В анамнезе терапия:

1 - Интерон в адьювантном режиме 10 месяцев (март 2015-январь 2016), потом перерыв по состоянию здоровья для восстановления, общая слабость, стрессы, депрессия. Отличные результаты терапии, спустя 10 месяцев обнаружено 3 точечных микрометастазы еле заметные на ПЭТ КТ.

2 - Интенсивная химиотерапия по схеме Дакарбазин+Цисплатин+Винбластин Март 2016-Октябрь 2016.
За 2 месяца перерыва в применение интерферона, огромное множественное метастазирование по всему телу, метастазирование в костную ткань, спинной мозг. применение комбинированной схемы дало отличную положительную динамику, значительное сокращение метастазов, исчезновение метастазов в костной ткани, (Вцелом проведено 7 курсов терапии).
Перерыв по состоянию здоровья (Октябрь-Декабрь 2016), падение тромбоцитов до 55.

3 - Терапия Темозоломидом (Январь 2017-Май 2017), проведено 4 курса, прекращена терапия ввиду недостаточной эффективности, появление метастазов в печени.
Первые 2 курса давали отличные результаты, общее самочувтсвие улучшилось, сократилась метаболическая активность по всем очагам но 3 и 4 курсы показали отрицательную динамику.

4 - Braf ингибитор Зелбораф в монорежиме (Июнь 2017-Июль 2017), перед терапией состояние больной можно оценить как 4, дикие боли, применение морфина для обезболивания до 10 млграмм 2% в сутки, на данный момент, спустя месяц, состояние пациента можно оценить как 3 по шкале EGOK. Морфинонеобходимости практически нет, 0,5 ампулы на ночь.
5 - Последние 3-4 дня опять появились боли в мягких тканях, я очень переживаю за то, что препарат Зелбораф перестал действовать, и опухоль адаптировалась и мутировала далее, поэтому возник ряд вопросов:

Пожалуйста поясните:
1 - В какой момент возможен переход с Зелборафа на PD-1 терапию, как определить эту тонкую грань, когда препарат Зелбораф уже вреден для организма, и приводит к новым метастазированиям?
2 - Какой препарат Ниволумаб или Кейтруда имеют большую доказанную клиническую эффективность?
3 - Возможно ли проведение терапии этими препаратами при состоянии больного оцененного как 3, по шкале Egok?
4 - Когда можно ожидать отклик на терапию этими препаратами, через какой промежуток времени будет выраженным эффект?
5 - Есть ли возможность включить нас в программу клинических исследований по препарату PD1- BCD100 компании BIOCAD, проводимую в Вашем онкоцентре?
6 - В аннотации к препарату Зелбораф указано, что совместное применение с Ипилимумабом невозможно, и приводит к значительным побочным реакциям и увеличивает токсичность, поэтому пожалуйста поясните, есть ли необходимость делать перерыв при переходе с Зелборафа на PD-1 терапию, также как это нужно делать при переходе на Ипилимумаб?

Последний раз редактировалось Вадим Г.; 03.07.2017 в 20:22. Причина: из другой реальности
lostandleft вне форума   Ответить с цитированием
Старый 04.07.2017, 23:26   #2
lostandleft
 
Аватар для lostandleft
 
Сообщений: 6
По умолчанию

Дополню свой вопрос:
Случайно в сети встретил некоторые сравнения препаратов Кейтруда и Ниволумаба в лечении немелкоклеточного рака легких в сравнении с химиотерапий препаратами платины, судя по публикациям, Кейтруда на 2 шага впереди.
Вот некоторые статьи на эту тему:
http://blogs.sciencemag.org/pipeline...ivo-no-contest

https://www.thestreet.com/story/1384...rs-squibb.html

http://blogs.sciencemag.org/pipeline...horia-to-panic

Я конечно понимаю, что возможен различный набор пациентов для тестирований, с изначально различными формами заболеваний, тем не менее, меня интересует, не слышали ли Вы о подобных сравнениях в лечении именно меланомных опухолей?

Можно ли сделать акцент на том, что кейтруда эффективнее чем, ниволумаб в отношении пациентов, страдающих меланомой?

Этот пост лишь дополнение к вопросу 2, моего предыдущего поста.
lostandleft вне форума   Ответить с цитированием
Старый 05.07.2017, 09:12   #3
И.Е. Синельников
Модератор
 
Аватар для И.Е. Синельников
 
Сообщений: 442
По умолчанию

Вы задали довольно много вопросов, ответы на которые будут носить спорный характер в связи с недостаточной изученностью сочетаний тирозинкиназных и PD-1 ингибиторов. На отдельные вопросы, касающиеся преимуществ тех или иных препаратов одной группы и разных производителей я не смогу дать развернутого публичного ответа.
1. Единого мнения на данный момент - когда именно переходить с тирозинкиназных ингибиторов на ингибиторы PD-1 не существует. Отчасти это зависит от объективного ответа на лечение (которое определяется не по статусу ECOG, а по данным методов визуализации очагов и их метаболической активности), отчасти от течения заболевания и его анамнеза, отчасти от уровня предикторов ответа на анти-BRAF и анти-PD-1-терапию. Мы не делаем назначения в интернете о смене терапии, и я бы рекомендовал провести сначала обследование пациентки спустя 2 месяца после начала терапии BRAF-ингибиторами, чтобы оценить - есть ли ответ на BRAF-ингибиторы, а также выполнить исследования крови (общий анализ, биохимический с исследованием уровня ЛДГ, исследование опухоли на экспрессию PD-L1, хотя последнее является лишь косвенным предиктором и может дать лишь дополнительную информацию).
2. Их клиническая эффективность сопоставима.
3. Строго говоря, ECOG 3 сам по себе не является противопоказанием, к тому же сама шкала эта несколько субъективна. Но если пациент действительно в тяжелом состоянии, с выраженной интоксикацией, высоким уровнем ЛДГ, недавно начал лечение BRAF-ингибиторами, я бы, например, не стал бы его переводить сразу на PD-1-блокаторы на основании того, что у него появились боли. Конечно, смена терапии проводится и с учетом ECOG-статуса, несмотря на отсутствие строгих ограничений.
4. Какими этими? Если о BRAF-ингибиторах речь, то ответ развивается обычно достаточно быстро - в течение нескольких недель. Насколько я понял, прием Зелборафа начат только в июне, и сейчас следует ожидать ответа на него. Эффективность PD-1-блокаторов, время ее проявления, достаточно широко варьирует у разных пациентов, но обычно это два и более месяцев.
5. Пока это исследование не проводится, оно лишь заявлено на сайтах Минздрава. Сколько пройдет времени до его реального начала - неизвестно, мы ожидаем, что начнется где-то осенью. Подробные критерии включения пока неизвестны, так что сказать, можно ли будет впоследствии - я не могу.
6. Еще раз - я не могу давать конкретные рекомендации пациенту по терапии в рамках форума. И говорить, что конкретно кому-то что-то надо или не надо делать (переходить на какую-то терапию, делать какие-то интервалы). Я могу лишь сказать, что описаны пациенты, получающие и сочетанную терапию тирозинкиназными и PD-1-ингибиторами, и проводятся исследования по комбинациям различных режимов.
Вообще, Ваши вопросы выходят за пределы возможных вопросов на форуме, я бы рекомендовал Вам найти специалиста, который будет в реальном режиме рассматривать вопросы оценки эффективности лечения и перевода пациентки на другой режим. Их есть несколько по стране, в разных городах, хотя, в основном, конечно, это Москва и Питер.
__________________
______________________________________________
Синельников Игорь Евгеньевич, врач-онколог, к.м.н.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, каф.онкологии
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, отд.биотерапии.

Запись на прием: +7(926)206-64-73 (с 09:00 до 13:00, будние дни.)
Запись на вечерний прием
И.Е. Синельников вне форума   Ответить с цитированием
Благодарность от:
lostandleft (15.07.2017)
Старый 15.07.2017, 13:20   #4
lostandleft
 
Аватар для lostandleft
 
Сообщений: 6
По умолчанию Braf Терапия, облегчение побочных действий Вемурафениба

Здравствуйте, принимаем braf ингибитор Зелбораф полтора месяца, с каждым днем лавинообразно нарастают побочные кожные реакции:
1 - 5-7 день, Появилась краснота, в области лица и декольте
2 - 7-14 день, появилось жжение на лице, шеи и области декольте
3 - 14-25 день, появилась Гусиная кожа местами, частично на теле, зуд в области лица, декольте, рук, плеч, светобоязнь.
4 - 25-45 день, гусиная кожа по всему телу (руки, ноги, спина), сильнейший зуд по всему телу, невыносимое жжение на лице, руках. Сильнейшая светобоязнь, ощущение что от лампочки, телевизора, компьютера лицо горит, зашторены все окна общее освещение не используется.

Помогите облегчить состояние пациента, принимаем:
1 - Крем PliaZone
2 - Пробовали смесь из крема Депантол и мази Синафлан. Результат на эти мазь и крем отрицательные, жжение и зуд только усиливались.
3 - 2 дня назад начали принимать антигистаминный препарат Фексофенадин 180

Пожалуйста подскажите, как облегчить состояние пациента, какие мази крема и препараты могут быть использованы дополнительно.

Последний раз редактировалось Вадим Г.; 16.07.2017 в 14:17. Причина: лишнее рекламное
lostandleft вне форума   Ответить с цитированием
Старый 16.07.2017, 14:24   #5
Вадим Г.
Супер Модератор
 
Аватар для Вадим Г.
 
Irkutsk
Сообщений: 33
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от lostandleft Посмотреть сообщение
какие мази крема и препараты
Простите, в форуме не делают назначений, это прерогатива лечащего врача.
__________________
Всё может быть ©
Вадим Г. вне форума   Ответить с цитированием
Старый 17.07.2017, 00:01   #6
lostandleft
 
Аватар для lostandleft
 
Сообщений: 6
По умолчанию

Мы из Казахстана, из караганды, в местном онкодиспансере нет реального опыта использования Вемурафениба, по факту мы первые кому препарат предоставляется более месяца.
У нас нет возможности получить второе мнение где бы то нибыло еще, в казахстане в радиусе 500 км, нет профильного специалиста по онкодерматалогии.
Помощь просится из невозможности получить её по месту.
То сопуствующее лечение, которое мы получаем, и которое описано в первом посте, как видно не дает должного эффекта, и я об этом написал.
Нас беспокоит жжение и зуд в первую очередь, неужели ради того, чтобы получить комментарий требуется выезд за 3000 км в москву или питер...это не гуманно.
lostandleft вне форума   Ответить с цитированием
Старый 17.07.2017, 15:14   #7
Дмитрий Т.
Супер Модератор
 
Аватар для Дмитрий Т.
 
Россия, Ростовская область
Сообщений: 130
Записей в дневнике: 2
По умолчанию

Вопрос перенесён в основную консультативную тему.
Обращаю внимание, что Игорь Евгеньевич оставил сообщение об отпуске.
Дмитрий Т. вне форума   Ответить с цитированием
Старый 18.07.2017, 11:08   #8
И.Е. Синельников
Модератор
 
Аватар для И.Е. Синельников
 
Сообщений: 442
По умолчанию

Описанные побочные эффекты - повод для остановки терапии, кремы и мази тут не будет эффективны. Необходим осмотр лечащего врача - чтобы определить степень токсичности не в интернете, а в реальной жизни, а дальше для каждой степени кожной токсичности предусмотрены алгоритмы приостановки и возобновления терапии.
__________________
______________________________________________
Синельников Игорь Евгеньевич, врач-онколог, к.м.н.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, каф.онкологии
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, отд.биотерапии.

Запись на прием: +7(926)206-64-73 (с 09:00 до 13:00, будние дни.)
Запись на вечерний прием
И.Е. Синельников вне форума   Ответить с цитированием
Благодарность от:
lostandleft (19.07.2017)
Старый 19.08.2017, 13:00   #9
lostandleft
 
Аватар для lostandleft
 
Сообщений: 6
По умолчанию

Подскажите пожалуйста, в информации о неперспективности прогнозов по лечению меланомы часто фигурирует понятие уровня ЛДГ, пожалйста подскажите, какие именно значения ЛДГ у больных меланомой можно считать критическими, 200-250-300-350, каковы обьективные числовые значения?
Можно ли считать критическим и неперспективным уровень ЛДГ например - 224, при общепринятой норме 223?
Как трактуются эти значения у онкологов?
lostandleft вне форума   Ответить с цитированием
Старый 31.08.2017, 10:56   #10
И.Е. Синельников
Модератор
 
Аватар для И.Е. Синельников
 
Сообщений: 442
По умолчанию

Четкой границы нет, имеет значение повышение выше референтных значений лаборатории (чем выше значение, тем хуже прогноз, но речь идет обычно о превышениях выше 2 норм). Значение 224 при норме 223 существенной роли не играет в прогностическом плане.
__________________
______________________________________________
Синельников Игорь Евгеньевич, врач-онколог, к.м.н.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, каф.онкологии
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, отд.биотерапии.

Запись на прием: +7(926)206-64-73 (с 09:00 до 13:00, будние дни.)
Запись на вечерний прием
И.Е. Синельников вне форума   Ответить с цитированием
Ответ

Опции темы
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать новые темы
Вы не можете отвечать в темах
Вы не можете прикреплять вложения
Вы не можете редактировать свои сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Обезболивание: переход с анальгетиков на опиаты Люда45 Паллиативная помощь 7 21.07.2017 12:37
Дисплазия шейки матки, переход в рак Юлианна Онкогинекология 1 03.08.2016 22:05


Текущее время: 13:24. Часовой пояс GMT +3.