Вернуться   Онкосеть > Онкология: консультации по нозологиям > Онкодерматология

Ответ
 
Опции темы Опции просмотра
Старый 30.04.2017, 21:23   #1
Snorko
В премодерации
 
Аватар для Snorko
 
Сообщений: 3
По умолчанию Меланома MTS через 2 года

Добрый день, Игорь Евгеньевич!

Пожалуйста, ответьте на несколько вопросов.
Два года назад маме (1947гр) была иссечена первичная меланома (на спине) (кожа с изъязвлёнными разрастаниями атипичных меланоцитов, распространяющимися из дермоэпидермального соединения в сетчатый слой дермы, при этом глубина инвазии составляет 1,5 мм, полностью удалённая нодулярная меланома кожи спины - уровень IV, - 1,5 мм; pT2b, R0, в другой лаборатории написали только Бреслоу 1,3 мм с изъязвлением).
Прошли 18 мес иммунотерапии Альфарекин 3млн. три раза в неделю.
Мама перенесла уколы более менее, была слабость и потеря веса на фоне иммунотерапии, снижение лейкоцитов до 3. Закончили в декабре 2016. После окончания, начала набирать вес и лейкоциты поднялись до нормы.

В марте 2017 почувствовала боль рядом со шрамом, где вырезали меланому. На коже ничего видно не было, но под кожей чувствовалось болезненное уполотнение. Обследовалась ( УЗИ всех лимфоузлов и УЗИ уплотнения (на руках сейчас УЗИ нет, но если я не ошибаюсь, на глубине 0,4 см, в 4 см от прошлого шва). Врачи написали - Атерома под вопросом.
07.04.2017 врач-онколог вырезал в клинике под местным наркозом, но сказал, что иссек все полностью до фасции и с захватом здоровых тканей. (в Киеве)

Пришли результаты гистологии:
1) гистологическое строение новообразования больше похоже на аневризмальную фиброзную гистиоцитому. Кожа имеет типичное гистологическое строение. Для полного исключения меланомы или других похожих новообразований, рекомендовано иммуногистохимическое исследование.
Макроскопическое описание: фрагмент жировой ткани размером 2,5х3х0,7 см, с одного края завязанная лигатура. В жировой ткани - новообразование, предварительно разрезанное, общий размер 2,4х1,8х0,8 см серо-белого цвета, плотно-эластичной консистенции с четкими краями, без капсулы. Отдельно - лоскут кожи размером 2х0,7 см с ПЖК толщиной 0,4 см серо-белого цвета, макроскопически без особенностей.
Микроскопическое описание: В материале фрагмент кожи с узловым новообразованием в дерме без капсулы, новоборазование состоит из коротких пучков веретенообразных, овоидных и звездчатых клеток. Среди клеток - сосуды, наполненные эритроцитами, множественные кровоизлияния, отложения гемосидерина. Фигуры митозов - 7 на 10 полей зрения большого увеличения. В опухоли - диффузная лимфоцитарная инфильтрация.

Сделали иммуногистохимию:
Melan A (DAKO, клон А103) - позитивная реакция в части клеток опухоли;
S-100 (DAKO, поликлональные) - позитивная реакция во всех клетках опухоли;
Незрелые меланосомы (DAKO, клон HMB-45) - позитивная реакция в части клеток опухоли;
CD68 (DAKO, клон PG-M1) - негативная реакция в клетках опухоли, позитивная реакция в макрофагах;
Тирозиназа (Diagnostic Biosystems, клон T311) - позитивная реакция в части клеток опухоли;
Микрофтальмичный транскрипционный фактор (MITF) (DAKO, клон D5) - позитивная реакция в части клеток опухоли;
Ki-67 (DAKO, клон MIB-1) - позитивная реакция приблизительно в 40% клеток опухоли.
Таким образом, гистологическое строение и иммунофенотип опухоли соответствуют метастазу меланомы.

Рекомендовано: ПЭТ или КТ головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, органов малого таза. По результатам, если все чисто - иммунотерапия

Мои вопросы:
1) Нужно ли начинать сейчас сразу иммунотерапию интерфероном опять (запись на ПЭТ наверное возможна только через месяц, КТ думаю, можно сделать через неделю-полторы), но чтобы не затягивать, может сразу начать делать уколы интерферона? Если да, то 3млн или уже пробовать больше?
2) Понимаю, что ПЭТ лучше, но если на ПЭТ запись через месяц, то может делать не ПЭТ, а КТ? Тогда для головного мозга может лучше сделать МРТ? (врач сказал КТ)
3) Стоит ли делать пересмотр блоков и стекол в другой лаборатории? Есть ли в этом необходимость или и так все ясно из того, что имеем? Если необходимо, то возможно ли делать пересмотр у Вас или где в Москве? Если да, то куда звонить по этому вопросу?
4) Нужно ли проверять на BRAF?
5) Это плохо, что вырезали под местным наркозом? Нужно ли опять резать, теперь под общим, чтобы вырезать больше? (2 года назад ей делали под общим и после этого у нее ухудшилась ситуация по неврологии, ушло 3 месяца, чтобы поставить маму на ноги).
6) Можно ли как-то понять из описания гистологии и иммуногистохимии, достаточно ли вырезали/отступили?

Извините, в голове каша. Результаты переводила с украинского.

Заранее огромное спасибо за любые ответы и комментарии.
С уважением,
Елена
Snorko вне форума   Ответить с цитированием
Старый 10.05.2017, 08:18   #2
И.Е. Синельников
Модератор
 
Аватар для И.Е. Синельников
 
Сообщений: 510
По умолчанию

1. Какую именно иммунотерапию? Если интерфероны, то после прогрессирования на них же, повторно их назначать, на мой взгляд, смысла мало. Разве только высокодозный режим, да и в этом случае целесообразность сомнительна. И в любом случае, сначала нужно сделать обследование, а потом уже думать о том, какое лечение показано. Если не выполнялся тест на BRAF-мутацию, самое время выполнить.
2. Можно выполнить КТ с контрастированием головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, малого таза. Если по данным КТ будут выявлены метастазы в мозг, это потребует уточняющего МРТ с контрастированием. Можно сразу делать МРТ мозга + КТ остальных зон (не в один день)
3. На мой взгляд, дополнительный пересмотр здесь вряд ли что-то даст. Может быть, изменится толщина первичной опухоли, еще какие-то детали, но в целом, при уже состоявшемся первом прогрессировании, первичная гистология не так важна. Но для уверенности можно пересмотреть метастаз.
4. Да.
5. Метод анестезии не играет роли, важен лишь отступ от краев опухоли.
6. В гистологическом заключении не описаны края резекции, так что нет, нельзя.
__________________
______________________________________________
Синельников Игорь Евгеньевич, врач-онколог,
кандидат медицинских наук.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра онкологии лечебного факультета.
Отделение биотерапии опухолей
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина РАМН.
+7(926)2066473 (будние дни, с 9:00 до 13:00)

"Поликлиника 12". Запись на вечерний прием: +7(499)551-88-12

Российское отделение Центра по изучению и лечению меланомы MELANOMA UNIT.
Запись на вечерний прием: +7(499)321-59-96
И.Е. Синельников вне форума   Ответить с цитированием
Старый 08.06.2017, 17:20   #3
Snorko
В премодерации
 
Аватар для Snorko
 
Сообщений: 3
По умолчанию

Добрый день, Игорь Евгеньевич!
Спасибо большое за Ваш ответ.

1. Да, думала интерфероны, так как закончили мы их в декабре 2016, а образование обнаружили в марте 2017. Получается, 18 месяцев интерфероны сдерживали, а после окончания началось прогрессирование? Возможно ли такое?

Тест на BRAF-мутацию сделали - негативно.

2. ПЕТ/КТ сделали:

Шея: визуализируется подчелюстной лимфоузел справа и верхний яремный лимфоузел справа высокой интенсивности SUVmax=3,7 и 2,3 овальной формы с четкими контурами, метаболический размер 7,5х9,3мм и 5,4х6,1мм

Визуализируется диффузное накопление РФП в правой и левой доле щитовидной железы справа и слева высокой интенсивности SUVmax=3,3 справа и 3,5 слева (У мамы АИТ)

Грудная клетка: в проекции мягких тканей спины в проекции тела левой лопатки визуализируется образование с накоплением РФП средней интенсивности SUVmax=2,2 неправильной формы с четкими контурами, метаболическим размером 13,4х10,9х10,7мм

Все остальное в норме.

После ПЕТ/КТ пошли на консультацию к еще одному врачу-онкологу, который нащупал в шве, где вырезали первичную меланому, уплотнение. (Ни на ПЕТ, ни УЗИ, ни врачи, которые смотрели до этого, ничего в шве не нашли).

30 мая провели операцию под местным наркозом в профильном учреждении - широкое иссечение шва с уплотнением. Также заодно вырезали широким иссечением и образования на лопатке, которые показал ПЕТ (одно побольше, второе маленькое. Образования эти были видны невооруженным глазом и все, кто смотрел, сказали, что похоже на атеромы).

По результатам гистологии:
образования на лопатке - атеромы
образование в шве - меланома

В связи со всем, описанным выше, возникли такие вопросы:

1. Стоит ли что-то делать с лимфоузлами, которые показали накопление? (У мамы на тот момент были небольшие проблемы с горлом, как раз справа у нее была ангина, которая на момент ПЕТ была уже в стадии разрешения). Или еще наблюдать? Или сделать еще раз УЗИ? Или КТ?

2. Что рекомендовано делать дальше в нашем случае? Наши врачи нам ничего не рекомендуют, только наблюдение.

3. Какая у нас получается стадия?

Спасибо!!!
Snorko вне форума   Ответить с цитированием
Старый 13.06.2017, 08:53   #4
И.Е. Синельников
Модератор
 
Аватар для И.Е. Синельников
 
Сообщений: 510
По умолчанию

1. По поводу лимфоузлов шеи - имеет смысл пункционная биопсия под контролем УЗИ, на мой взгляд.
2. Если нет метастазов, то в настоящее время ничего кроме наблюдения в стандартном варианте не может быть рекомендовано. Можно поискать клинические исследования с блокаторами контрольных точек иммунного ответа (PD-1, СTLA-4, PD-L1), но вероятность найти такие исследования и попасть в них - минимальна. Можно думать об адьюватном лечении ипилимумабом за свой счет, но стоимость такого лечения обычно является ограничивающим его применение фактором.
Если по данным пункции в шейных лимфоузлах будут выявлены метастазы меланомы, то пойдет речь об оперативном лечении (при условии, что нет других метастазов. Если в процессе наблюдения будут выявлены отдаленные метастазы, то будет показано лекарственное лечение (оптимально - с блокаторами все тех же контрольных точек (ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб), в качестве менее предпочительной альтернативы возможна химиотерапия.
3. Стадия устанавливается в первый раз, далее не меняется.
__________________
______________________________________________
Синельников Игорь Евгеньевич, врач-онколог,
кандидат медицинских наук.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра онкологии лечебного факультета.
Отделение биотерапии опухолей
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина РАМН.
+7(926)2066473 (будние дни, с 9:00 до 13:00)

"Поликлиника 12". Запись на вечерний прием: +7(499)551-88-12

Российское отделение Центра по изучению и лечению меланомы MELANOMA UNIT.
Запись на вечерний прием: +7(499)321-59-96
И.Е. Синельников вне форума   Ответить с цитированием
Старый 22.12.2017, 18:35   #5
Snorko
В премодерации
 
Аватар для Snorko
 
Сообщений: 3
По умолчанию

Добрый день!
После последнего сообщения, в сентябре 2017 у нас была еще одна операция по удалению меланомы на спине. Удалили 2 метастаза - один в послеоперационном шве, другой немного выше. Перед операцией проходили рентген, узи брюшной полости и лимфоузлов. Все было ок. Отпустили домой. От меня мама уехала домой полтора мес назад в нормальном состоянии. Приехала в декабре, и я просто не поверила своим глазам По телефону говорила, что все нормально. Она не понимает, что происходит. Сделали КТ головы, легких и брюшной полости. Результаты привели в шок.

В правой лобной доле определяется усиливающееся образование вторичного характера размерами 4,6х3,6 см. В белом веществе правого полушария определятся широкая зона вазогенного отека, со смещением срединных структур влево до 1,1 см. Еще один вторичный очаг диаметром 0,8 см определяется в левой затылочной доле.
В большом крыле клиновидной кости слева определяется вторичный очаг деструкции диаметром 1,5 см, с интракраниальным оболочечным распространением; еще один оболочечный очаг определяется по ходу намета мозжечка, диаметром 0,7 см.
Субарахноидальные пространства справа компремированы.
Орбиты и придаточные пазухи носа на осмотренном протяжении – без особенностей.
В подкожной клетчатке грудной клетки и живота определяются множественные вторичные очаги, наибольшим размером в левой лопаточной области * до 6,0 см диаметром, с деструкцией лопаточной ости.
В легких диффузно определяются множественные вторичные очаги диаметром до 1,8 см.
Проходимость трахеи и крупных бронхов не нарушена.
Лимфоузлы средостения не увеличены.
В плевральных полостях жидкость не определяется.
Печень не увеличена, обычной плотности, в VI сегменте определяется вторичный очаг диаметрмо 2,5 см.
Желчные протоки не расширены.
Стенки желчного пузыря не утолщены, содержимое однородно.
Селезенка не увеличена, структура однородна.
Поджелудочная железа объемно не изменена.
В правом надпочечнике определяется образование диаметром 4,0 см. В левой перинефральной клетчатке определяется солидный очаг диаметром 1,5 см.
Почки обычной формы, расположения, ЧЛС с обеих сторон не расширены, конкрементов в них не определяется.
Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены.
По ходу стенок кишечника и желудка дополнительных образований не выявлено.
В костях определяются множественные деструктивные очаги диаметром до 2,5 см, в т. ч. в теле позвонка L5 с распространением в просвет позвоночного канала до 0,8 см и его стенозом, сагиттальный размер позвоночного канала на этом уровне * 0,8 см.
Заключение: КТ* признаки множественного метастатического поражения головного мозга со смещением срединных структур, оболочек головного мозга, легких, печени, подкожной клетчатки грудной клетки, живота, забрюшинного пространства, правого надпочечника, костей, в т. ч. костей черепа с интракраниальным распространением, тела позвонка L5 с интраканальным распространением.

На данный момент принимает Медрол (с 17.12.2017) по 8мг 2 р в день. Эутирокс 50 утром, нольпаза 40мг 1 р/д вечером.

Состояние не очень. С момента приезда, ослабела, все время лежит, ходим только в туалет с трудом. При движениях болит левая рука и поясница немного и отдает в ногу. В состоянии покоя все терпимо. До приема Медрола болела голова, сейчас стало лучше. Кушает хорошо. Разговаривает тихо и немного замедленно, но много. Частично потеряна в реальности (после медрола стало лучше), беседу поддерживает, даже шутит. Давление нормальное. Спит не очень хорошо, отрывками.

Я в полной растерянности и не понимаю, что лучше теперь нам предпринять, чтобы улучшить качество жизни. (BRAF - отрицательный.)

1) Врач выписал только попробовать Ломустин (200мг). Возможен ли от него эффект, или это только продлить мучения и ухудшить и без того не очень хорошее на сегодняшний день самочувствие, учитывая ее сопутствующие заболевания?
2) Поможет ли Кейтруда и возможно ли ее назначение при том, что начали принимать Медрол, есть АИТ, тиреотоксикоз, диабет 2 типа и гипертония.
3) Стоит ли просить назначить бисфосфонаты? (или как помочь костям?) Нужно ли давать кальций Д3?
4) В КИ нас в таком состоянии никуда не возьмут? (это больше общий вопрос)
5) Кроме медрола, возможно ли как-то еще помочь голове?

5) Для облегчения болей, кроме Медрола можно давать Солпадеин или Ибупрофен?
6) Что лучше дать, чтобы мама поспала?
7) Нужно ли давать Аспаркам?

Спасибо за Вашу помощь.
С уважением,
Елена
Snorko вне форума   Ответить с цитированием
Старый 25.12.2017, 10:01   #6
И.Е. Синельников
Модератор
 
Аватар для И.Е. Синельников
 
Сообщений: 510
По умолчанию

1) Теоретически возможен, но маловероятен.
2) Маловероятно ожидать эффекта от Кейтруды при множественном поражении головного мозга с наличием крупных метастазов и перифокального отека, на фоне тяжелого состояния, эффект просто не успеет развиться, даже если и начнет.
3) При наличии болевого синдрома в костях - стоит.
4) Увы, скорее всего, не возьмут.
5) Кортикостероиды при поражении головного мозга назначаются прежде всего с противоотечной целью - уменьшить область перифокального отека. Дополнительно могут назначаться диуретики в небольших дозах. (в рамках форума не производится назначение препаратов пациентам).
6) На фоне кортикостероидов могут применяться те или иные обезболивающие препараты, схему обезболивания нужно обсудить с лечащим врачом.
7) В общем и целом, я бы вообще обсуждал в такой ситуации с лечащим врачом назначение наркотических анальгетиков.
__________________
______________________________________________
Синельников Игорь Евгеньевич, врач-онколог,
кандидат медицинских наук.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра онкологии лечебного факультета.
Отделение биотерапии опухолей
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина РАМН.
+7(926)2066473 (будние дни, с 9:00 до 13:00)

"Поликлиника 12". Запись на вечерний прием: +7(499)551-88-12

Российское отделение Центра по изучению и лечению меланомы MELANOMA UNIT.
Запись на вечерний прием: +7(499)321-59-96
И.Е. Синельников вне форума   Ответить с цитированием
Ответ

Опции темы
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать новые темы
Вы не можете отвечать в темах
Вы не можете прикреплять вложения
Вы не можете редактировать свои сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Повышенный NSE у ребёнка 3 года Алена К Трудности диагностики 1 27.02.2017 04:16
Беременность через 10 мес после химии Nurasik Общие вопросы 1 16.12.2016 03:34
Метастаз меланомы через 2 года Олена Онкодерматология 3 28.12.2015 10:02


Текущее время: 13:54. Часовой пояс GMT +3.