Меланома 4 стадия

[Юлия Новожилова]

Добрый вечер, уважаемые доктора!
Болен мой папа, 57 лет.
17.10.2016г. проведено иссечение пигментного образования под местной анестезией. Получен гистологический результат –меланома кожи 4 степени по Кларку, толщина опухоли 7 мм.
01.12.2016г. проведены операции:
- подмышечно -подлопатно -подключичная ЛАЭ слева;
- реиссечение послеоперационного рубца
Заключительный клинический диагноз: С43.5. Прогрессирование меланомы кожи спины в виде мтс в региональные лимфоузлы.
20.12.2016г. Начато проведение иммунотерапии интерфероном 3 млн. ед. 3 раза в неделю (прекращено 10.09.2017г. по результатам обследования МРТ 5.09.17)
05.05.2017г. проведено ПЭТ г. Казань, заключение – солитарный мтс в печень.
05.09.2017г. проведено МРТ г. Владимир, заключение – картина множественных очаговых изменений в печени (мтс),очаговое образование в селезёнке, мтс в забрюшинные лимфоузлы.
С 20 по 25.09. 2017г. проведён 1-й курс ХТ дакарбазином, 492 мгр. 1-5 дней.
На 3 день перестало болеть в области печени спереди и спины. После окончания ХТ на 16 день опять появились боли в области печени.
29.09.2017г.после 1-го курса ХТ сделан анализ на онкомаркер S-100. Результат 0,142++ (норма до 0,105).
С 16 по 20.10.2017г. проведён 2-й курс ХТ дакарбазином, 492 мгр. После окончания 2-го курса на 4-й день появились боли в области печени сзади. На 6 –й день боли перешли на переднюю сторону печени.
С 10 по 16.11.2017г. проведён 3-й курс ХТ дакарбазином, 492 мгр. Боли в области печени стали чуть сильнее.
17.22.2017г. проведено исследование на BRAF. Результат отрицательный.
20.11.2017г. проведено МРТ брюшной полости и забрюшного пространства с контрастом. Заключение: в сравнении с данными МРТ от 05.09.2017г. динамика отрицательная в виде увеличения количества и размеров очагов mts в печени. Гепатомегалия. Солитарный mts в селезёнку.
05.12.2017г. проведено ПЭТ обследование в филиале Блохина (г.Казань). Итоговое заключение - признаки метаболического активного патологического процесса с полисегментарным поражением печени, нижней доли левого легкого, селезенки и костного мозга грудины. Отменены курсы ХТ. Направлены в РОНЦ онкологии им. Блохина г. Москва. Рекомендовано лечение препаратами - ниволумаб+ипилимумад.

Вопрос - что делать дальше?

[Юлия Новожилова]

При лечении Опдива будет ли у больного уменьшаться опухолевая масса? Или для это нужно принимать др. препараты?
Может есть дополнительные эффективные методы лечения?

[@И.Е. Синельников]

1. Собственно, ответ на вопрос, что делать дальше, приведен к конце текста: в такой ситуации может быть выполнена попытка иммунотерапии комбинацией Ервоя с Опдиво, либо Опдиво, либо Кейтруда в монорежимах.

2. Будет ли у больного уменьшаться опухолевая масса - это зависит от того, будет ли у больного ответ на лечение, и каков будет характер этого ответа (стабилизация, частичный ответ, полный ответ). Поначалу на фоне иммунотерапии может быть увеличение очагов (как прогрессирование, так и псевдопрогрессирование), затем, у тех больных, которые отвечают на лечение, очаги уменьшаются.

[Юлия Новожилова]

Добрый вечер!

Спасибо за ваше неравнодушие.

Были в РОНЦ Блохина в декабре 2017. Пациент - мой папа, 1960 г.р.

Получили заключение о назначении по жизненным показаниям препаратов Китрида/Опдиво .

После "хождения по мукам" нам закупили лекарство. Сделали 2 введения Китрудой 25.12.17 и 15.01.17. Самочувствие хорошее.

Сегодня нам позвонили и сказали, что возникли временные трудности с закупкой Китруды и нам сделают введение препаратом Опдиво. Далее не говорят конкретики. В нашей поликлинике считают, что это одно и тоже.

Но схемы лечения же разные, препараты разные....

Вопрос:

1) возможна ли такая замена, было ли такое в практике?

2) возможны ли перерывы в лечении Китрудой более 21 дня, сотрудник фирмы говорит, что может быть задержка 1-2 недели?

Может быть лучше дождаться Китруды?

3) хотели также спросить - какой препарат более эффективен в нашем случае? (описание болезни выше - прогрессирование-химия не помогает; метастазы ползут везде)

[@И.Е. Синельников]

отвечено по другому каналу

[Юлия Новожилова]

Игорь Евгеньевич, добрый день!
У нас начато лечение Китрудой, было 2 введения. Результатов пока не знаем. Папа чувствует себя прекрасно, болей нет. Весь год мы опаздывали с лечение (как результат-прогрессирование меланомы).
Меня беспокоит такой вопрос- может быть нас можно полечить как-то ещё ( лучевая терапия, радио/фото терапия).
1) Есть что-то то новое в лечении, совмещая терапию Китрудой. В каких клиниках?
2) исходя из Вашего богатого опыта- есть ли пациенты вылеченные Китрудой или Опдиво. Или это только продление жизни.
3) какой препарат эффективнее при отрицательном браф-тесте
Спасибо за ответы.

[@И.Е. Синельников]

1. Пока никаких новых комбинаций для рутинного применения не зарегистрировано, все только результаты исследований.
2. Такие пациенты есть, только мы не можем применить термин "излечения" при метастатической меланоме. Есть пациенты с полным ответом - редукцией метастазов - сохранящимся в течение длительного времени. Навсегда ли такая картина, либо заболевание у них может когда-нибудь вернуться, мы, строго говоря, не знаем - эти препараты существуют не так давно. Но мы можем предположить, что эти пациенты вылечены.
3. Наиболее эффективна из зарегистрированных для BRAF-негативных пациентов на сегодняшний день комбинация Ервой + Опдиво. Но она же и связана с наибольшей вероятностью тяжелых побочных эффектов и наивысшей стоимостью лечения. Эффективность Опдиво и Кейтруды в монорежимах одинаковая.

[Юлия Новожилова]

Игорь Евгеньевич, спасибо!
Читала информацию, что проведённые клинические исследований во Франции по оценке безопасности сочетания радиотерапии и приёма препаратов Кейтруда или Опдиво при метастатической меланоме, показали очень хорошие результаты.
1) Практикуется ли такое лечение в России? Где мы можем пройти радиотерапию? Делают ли ее в РОНЦ имени Блохина? В каких других клиниках?
2) нам скорей всего после 2 введений Китрудой придется переходить на Опдиво. Проблемы с закупками. Все-таки механизм действия у них один или они воздействуют на разные "вещи"?
3) Чтобы оценить эффективность необходимо проделать Опдиво также 3 месяца? Правильно я понимаю, что 3 месяца для данных иммунопрепаратов не срок. Минимум полгода?
Заранее спасибо.