Mts меланомы из НПО

[@SergBor]

Здравствуйте.
Мужчина, 49 лет.
В августе заметил увеличение лимфоузла верхней трети шеи справа.
Проведены: УЗИ щитовидной железы, РЛУ, УЗИ комплекса брюшной полости, УЗИ комплекса МПС.
Заключение: УЗ-картина злокачественного поражения в/шейного л/узла справа. Липодистрофия подмышечных и паховых л/узлов с 2х сторон. Диффузные изменения щ/железы. Жировой гепатоз, участок нодулярной гиперплазии в S5. Гиперплазия простаты.

Эксцизионная биопсия лимфоузла - метастаз пигментной меланомы.

Диагноз: злокачественная меланома кожи неуточненная (с43.9). Метастаз в шейном л/узле справа из НПО
TNM: TхNхM1 Стадия: 4

ПЭТ-КТ заключение: признаков патологических метаболически активных процессов не выявлено.
Аметаболичное образование в мягких тканях шеи справа (в подкожно-жировой клетчатке задней поверхности в/3 шеи справа, примыкая к полуостистой мышце, визуализируется образование неправильной формы, с нечеткими контурами, размером 14х7х9 мм, без метаболической активности).
(примечание: операция по удалению л/у в этой области была проведена 10.09).

Мутация в гене BRAF (15 exon, V600Е, K) выявлена.

____
Надо ли делать расширенную лимфадиссекцию в данной области? Врач, проводивший биопсию, сомневается в необходимости.
Решение по поводу этой операции будет принимать другой врач.

Как мы поняли, так как предполагается, что это отдаленный mts (из-за НПО), то смысла удалять все л/у данного коллектора нет.
Но ведь это может быть и регионарный л/у (мы же не знаем первичного очага), либо это первичная меланома лимфоузла, и тогда операция - это скорее благо? Страшно упустить возможность...

также спросили у оперировавшего врача, было ли образование в капсуле л/узла, врач ответила - в клетчатке (видимо, речь о том, что процесс вышел за пределы л/у, инвазия в капсулу? к сожалению, не пояснили)

Назначается ли в данном случае химиотерапия (при отсутствии иных выявленных метастаз)? Или только иммунотерапия интерферонами?

Выскажите, пожалуйста, свое мнение.
________
P.s. Никаких удалений образований не проводилось последние 6 лет, до этого было удаление у онколога с гистологией (смешанный папилломатозный невус).


С благодарностью.

[@SergBor]

Добрый день.
Сегодня консультированы врачами по поводу принятия решения об операции.

Решено провести полную лимфодиссекцию: от челюстных до надключичных лимфоузлов справа.
По результатам будет приниматься решение дальше: наблюдение, химиотерапия, лучевая и пр.

[@И.Е. Синельников]

Вполне адекватное решение, на мой взгляд.

[@SergBor]

Спасибо за ответ.
Подскажите, пожалуйста, правильно ли я понимаю, что лимфоузел может быть первичным очагом развития меланомы?

(Были предложены различные гипотезы о происхождении меланомы из неизвестного первичного очага, включая спонтанную регрессию первичной опухоли и наличие внематочных меланоцитов в лимфатических узлах и висцеральных органах).
Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29874016

Врачи онкодиспансера однозначно говорят, что такого не бывает - в лимфоузле может быть только метастаз, первичной меланомы лимфоузла быть не может. Стадия, понятное дело, не поменяется, это не принципиально. Принципиально иное: возможность наиболее благоприятного исхода в сложившейся ситуации.

Также, помимо операции, назначены:
колоноскопия, бронхоскопия, МРТ головного мозга (в виду ограничений разрешительной способности ПЭТ).

Спасибо.
С уважением.

[@SergBor]

Игорь Евгеньевич, извините.
Использовала вариант Гугл переводчика при размещении цитаты о предложенных теориях.
Там не корректно сформулировано: "внематочные" - речь о меланоцитах, которые "отклонились" в развитии, мигрировали, осели в лимфоузле или висцеральные органы.

[@SergBor]

Также выполнены бронхоскопия, колоноскопия - очаг не найден.
Лет 17-20 назад было удаление невуса в той же области на шее, где лимфоузел (была кровь от соприкосновения с воротником). Может ли этот mts быть связан с тем удалением (учитывая давность события)? Гистологию найти не представляется возможным.

Из обследований остались МРТ мозга (ПЭТ-КТ было чисто) и онкоофтальмолог.

[@И.Е. Синельников]

Теоретически может. На практике в ряде случаев не удается выявить первичный очаг.

По вопросам дальнейшего лечения лучше обсудить с лечащими врачами не терапию интерферонами, и тем более не химиотерапию, а адьювантную терапию таргетными препаратами, с учетом налиичия BRAF-мутации, либо адьювантную иммуноонкологическую терапию ниволумабом (оба варианта сейчас уже зарегистрированы в России, но сложноосуществимы).

[@SergBor]

Игорь Евгеньевич, благодарю вас. Очень ждали ваш ответ.
В качестве адъювантной терапии, к сожалению, ничего у нас (мы в Минске); есть таргетная - Zelboraf; не знаю назначат ли его в качестве адъювантной при отсутствии найденных иных mts. Уточним обязательно.

Читали ваши ответы в других темах (про возможность отсутствия дальнейшего прогрессирования в 20-30%; при НПО или (при теоретически возможной) первичной меланоме л/у процент приблизительно тот же?

[@И.Е. Синельников]

По второму вопросу: для меланомы из НПО нет четкой статистики. На практики встречаются пациенты, после хирургического лечение меланомы из НПО у которых, не наблюдается прогрессирования заболевания в дальнейшем. Однако, меланома из НПО - нечастое, в целом, явление, и такого рода статистики по этим пациентам нет.

[@SergBor]

Игорь Евгеньевич, спасибо.
1) Может быть, есть какие-то данные, сколько ориентировочно принимать Zelboraf в адъювантном режиме (чтобы рассчитать возможность приобретения лекарства на минимально необходимый курс самостоятельно)?
Инструкцию читали ("до начала прогрессирования).
Встречали данные о годовом приеме и двух-трехлетнем безрецидивном наблюдении на сегодняшний момент.
То, что лекарство - не панацея осознаем.

2) Нашли информацию по вакцинотерапии (НИИ Петрова), возможно, есть в Москве и др. Можно спросить у вас мнение или статистические данные по использованию в адъювантном режиме?

3) Имеет ли какое-то прогностическое значение для меланомы анализ на циркулирующие опухолевые клетки?

4) Режим наблюдения планируется такой: каждые три месяца осмотр онколога, УЗИ, рентгенография и т.п.
ПЭТ-КТ хотя бы первый год каждые три-четыре месяца было бы более верным решением? (сможем попросить направление или пройти на платной основе).

P.s. Проведен осмотр онкоофтальмолога - очаг не найден.
На сегодняшний момент все, что могли исследовали (ПЭТ-КТ, колоно-, фибро, гастро-, ЛОР, стоматолог, все УЗИ). Без НПО.
Единственное, что возможно - это удаленное порядка 20 лет назад образование как раз в той области шеи, где нашли mts.

Спасибо большое за ваши консультации и статьи в журнале и сети - очень много находим важного и полезного для нас.